Образец: акт о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы гособразования ссср (приказ гособразования ссср от 01.10.90 nо. 639)

Если вы ищете пример документа принадлежащий разделу «Документы внутреннего делопроизводства » с темой «Образец: акт о несчастном случае с учащимся (воспитанником) учреждения системы гособразования ссср (приказ гособразования ссср от 01.10.90 nо. 639)», Вы можете увидеть этот шаблон.

                                                             Приложение 1
                                            к Приказу Гособразования СССР
                                                      от 01.10.90 Nо. 639
   
                Утверждаю                          Форма Н-2
                                             Направляется по одному
    Руководитель ___________________               экземпляру:
    ________________________________     1. В учреждение (подразделение),
      (полное наименование органа        где произошел несчастный случай.
    управления образованием, высшего     2. В   архив  органа  управления
       или среднего специального         образованием (высшего        или
           учебного заведения)           среднего специального   учебного
    ________________________________     заведения).
        (фамилия, имя, отчество)         3. Инспектору  по охране труда и
    ________________________________     здоровья (начальнику      отдела
              (подпись)                  охраны труда).
    ________________________________     4. Пострадавшему (его  родителям
               (дата)                    или лицам,   представляющим  его
                                         интересы).
   
               Печать
   
                              АКТ Nо. _________
          О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ
                         СИСТЕМЫ ГОСОБРАЗОВАНИЯ СССР
   
                      (составляется в 4-х экземплярах)
   
         1. Наименование  учреждения,  где  произошел  несчастный  случай
    _____________________________________________________________________
         2. Адрес учреждения ____________________________________________
         3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ________________________
         4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть) ______________________
         5. Возраст (год, месяц, день рождения) _________________________
         6. Учреждение,  класс  (группа)  (где  обучается,  воспитывается
    пострадавший) _______________________________________________________
         7. Место происшествия несчастного случая _______________________
    _____________________________________________________________________
         8. Фамилия,  имя,  отчество учителя, преподавателя, воспитателя,
    руководителя  мероприятия,  в  классе  (группе)  которого   произошел
    несчастный случай ___________________________________________________
         9. Инструктаж по технике безопасности:
         вводный инструктаж _____________________________________________
                                         (дата проведения)
   
         инструктаж на рабочем месте ____________________________________
                                             (дата проведения)
   
         10. Несчастный  случай  произошел  в __ часов __ числа __ месяца
    _____ года
         11. Вид происшествия ___________________________________________
    _____________________________________________________________________
         12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
         13. Причины несчастного случая _________________________________
    _____________________________________________________________________
         14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
   
    +-------------------------------------------------------------------+
    ¦Nо.¦ Наименнование  ¦   Срок   ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
    ¦п/п¦  мероприятия   ¦исполнения¦             ¦                     ¦
    +---+----------------+----------+-------------+---------------------¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    ¦   ¦                ¦          ¦             ¦                     ¦
    +-------------------------------------------------------------------+
   
         15. Лица,  допустившие  нарушения  правил охраны труда и техники
    безопасности ________________________________________________________
                        (статьи, параграфы, пункты законоположений,
   
    _____________________________________________________________________
                   нормативных документов, нарушенных ими)
   
         16. Очевидцы несчастного случая ________________________________
   
         Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года
   
         Председатель комиссии
         (должность)            ________________________________
                                 (подпись, расшифровка подписи)
   
         Члены комиссии
         (должности)            ________________________________
                                 (подпись, расшифровка подписи)
   
         17. Последствия несчастного случая
   
    +-------------------------------------------------------------------+
    ¦Диагноз по справке  ¦ Освобожден от учебы ¦ Число дней непосещения ¦
    ¦из лечебного учрежд.¦ (посещения учрежд.) ¦ учреждения (в рабочих  ¦
    ¦                    ¦ с ____ по _________ ¦          днях)         ¦
    +--------------------+---------------------+------------------------¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    ¦                    ¦                     ¦                        ¦
    +-------------------------------------------------------------------+
   
         17.1. Исход несчастного случая _________________________________
                                            (пострадавший выздоровел,
   
    _____________________________________________________________________
              установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
   
         Руководитель учреждения
         (подразделения)         ________________________________________
                                       (подпись, расшифровка подписи)
   
          "__"________ 20__ г.

Внимание! Примите к сведенью, что данный бланк документа носит ознакомительный характер и может видоизмениться с момента публикации. Используйте этот документ как основу для составления собственного.


Хобиз раздает подписчикам Телеграм Premium!



Нужны деньги до зарплаты?
Без процентов! До 35 дней на сумму до 15 тысяч рублей.
Предложение ограничено! Спеши!